СПРАВКА ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
В _______________________________
(наименование страховой организации
Адрес: ________
Справка
Сообщаю, что ________, (воинское звание, фамилия, имя, отчество) проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части ________, погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной службы «___» ________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного состава приказом ________ от «__» ________ 20__ г. № ____ (должность)
на основании свидетельства о смерти: серия ________ номер ________,
выданного «__» ________ 20__ г. ________ (указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти) ________ (заполняется на основании медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила ________
(указываются обстоятельства (время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) ________ (фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось (не возбуждалось) уголовное дело ________________________
(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)
4. В личном деле, учетно-послужных и других документах
________значатся:
супруг(а) ________,
проживающий(ая) по адресу ________;
дети ________,
проживающие по адресу ________;
мать ________,
проживающая по адресу: ________;
отец ________,
проживающий по адресу: ________;
иные выгодоприобретатели: ________.
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица ________ в период прохождения военной службы.
Приложения: ________
________/________/________/ «__» ________ 20__ г.
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)