Руководителю
_____________________________
(наименование работодателя)
_____________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от __________________________
_____________________________
(должность, Ф.И.О. работника)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ОТПУСКА ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ
На основании выданного в установленном порядке листка нетрудоспособности от "__"___________ ____ г. № _____ и в соответствии со ст. 255 Трудового кодекса РФ прошу с "__"___________ ____ г. предоставить мне отпуск по беременности и родам продолжительностью 70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном федеральными законами размере.
Листок нетрудоспособности прилагается.
"__"___________ ____ г.
_______________/______________________
(подпись) (Ф.И.О.)