(Ф.И.О., должностного лица
администрации города Чехова,
которому направляется жалоба)
______
(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже
(наименование юридического лица),
подающего жалобу, его место жительства
(место нахождения)
ЖАЛОБА НА ДЕЙСТВИЯ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ИЛИ РЕШЕНИЯ, ОСУЩЕСТВЛЕННЫЕ (ПРИНЯТЫЕ) В ХОДЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ
Предмет жалобы ______
(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия) или решений)
Причина несогласия ______
(основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием) или решением, со ссылками на пункты административного регламента)
Приложение ______.
(документы, подтверждающие изложенные обстоятельства)
_________________ ________________ ____________________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Телефон ___________________
(при наличии)